こだわり火鉢　博多角火鉢のお申し込みフォーム（FAX専用）



博多角火鉢FAX専用フォーム

以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファクスにて0１２０－１８６－６５４へお送りください。

折り返し確認メールをお送りします。＊メールが無い方は必ずお電話番号をご記入ください。

お
申
込
者		 （フリカナ）
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電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　。
電子メール 　　　　　　　　　　　　　　＠
FAX番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　。

＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入下さい＞

お
届
先		 （フリカナ）
お名前
ご住所 〒
電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　。
のし（必要な方のみ） （　　　　　　　　　　　　　　　　）例：お礼/山本　

＊商品と個数（下記は消費税込みの価格です。）　　＊代金支払方法　

＊セット合計価格は￥３００．０００－です。　　　　

単
品
単
価		 角火鉢（本体） ２８３．５００円 台
五徳（大） ４．２００円 台
火箸（真鍮） ４．４１０円 セット
灰ならし １．９９５円 本
灰（１０㎏） １２．６００円 セット
炭（１2㎏） １３．６５０円 セット
合計金額 円
小火鉢　テーブルB 120,750円 台
小火鉢　座敷B 134,400円 台
火鉢下台 90,000円 台
無煙鉄板 30,000円 台
1 郵便振替　　　　　　　　　　　17480-69762481
2 銀行振込 　　　　有限会社　エクセルシア
福岡銀行　　　　雑餉隈支店　（普）1617465
3 銀行振込　　　　　有限会社　エクセルシア
西日本シティ銀行　大野東支店　（普）0099736
4 代金引換

その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入ください。